12 Apr Lesione e rottura della cuffia dei rotatori: cause e rimedi
Lesione e Rottura della Cuffia dei Rotatori (CDR)
Una delle condizioni patologiche che possono interessare la spalla è la lesione con conseguente rottura della cuffia dei rotatori. Causata da fenomeni degenerativi più che traumatici, è una patologia piuttosto frequente e può interessare soprattutto soggetti dopo i 50 anni di età.
Cos’è la cuffia dei rotatori?
La Cuffia dei Rotatori (CDR) è una struttura composta da 4 tendini che “incappucciano” la testa dell’omero l’osso del braccio più vicino alla spalla.
Il tendine è quella parte anatomica che trasferisce la forza contrattile del muscolo all’articolazione e la sua mancanza va ad annullare l’azione del muscolo stesso.
I tendini che compongono la Cuffia dei rotatori sono, in ordine antero-posteriore:
- Tendine del Sottoscapolare
- Tendine del Sovraspinato
- Tendine del Sottospinato
- Tendine del Piccolo Rotondo
A cosa serve la Cuffia dei Rotatori?
La funzione di tale struttura è quella di stabilizzare l’articolazione Scapolo-Omerale della spalla durante i movimenti, permettendo così al muscolo Deltoide, vero e proprio motore dell’articolazione, di lavorare in maniera fisiologica.
L’integrità della Cuffia contribuisce alla buona funzionalità della spalla.
Se la struttura è intatta, noi riusciamo a muovere l’articolazione lungo tutte le sue escursioni articolari e senza dolore.
Perché si rompe la Cuffia dei Rotatori? Cause di lesione e rottura
Le cause di rottura della Cuffia dei Rotatori sono dovute soprattutto ad una degenerazione della struttura tendinea con un conseguente suo indebolimento.
Situazioni predisponenti come:
- avanzare dell’età
- usura dell’articolazione
- movimenti errati
- eventi traumatici (rari)
possono creare singolarmente o in concomitanza tra di essi una degenerazione dei tendini che, in seguito a sollecitazioni anche di lieve entità, possono andare incontro a rottura.
L’età in cui si riscontra più frequentemente la lesione è dopo i 50 anni, raramente prima.
Esistono inoltre altre situazioni legate ad abitudini di vita o malattie che possono contribuire all’indebolimento della struttura tendinea, e queste sono:
- abuso di fumo
- abuso di alcool
- lavori o attività sportive pesanti
- movimenti ripetitivi nel tempo
- malattie metaboliche quali il diabete
Sono considerate situazioni predisponenti per la rottura traumatica anche attività sportive con alta incidenza di sovraccarichi alla spalla ( tennis, golf, volley, arti marziali, attività ginniche pesanti, motociclismo, equitazione, ecc.)
Conseguenze della rottura della cuffia dei rotatori: i sintomi.
La rottura di uno o più tendini della Cuffia può alterare la meccanica della spalla con conseguente dolore e impotenza funzionale (cattivo movimento della spalla).
Il sintomo principale è il dolore che si manifesta nella parte anteriore della spalla, si irradia lungo il braccio e aumenta in caso di:
- movimento in cui si allontana il gomito dal corpo
- si mette la mano dietro la schiena.
Il dolore può essere presente anche a riposo, soprattutto di notte.
L’impotenza funzionale dipende dall’entità della rottura e dalla capacità della spalla di reagire alla mancanza del tendine rotto: è ovvio che più grande è la rottura e maggiore sarà la difficoltà di muovere la spalla.
D’altro canto se la lesione è piccola e le altre strutture muscolo-tendinee sono in grado di sopperire alla sua mancanza, il deficit articolare potrà essere minimo.
Come si capisce se la Cuffia dei Rotatori è rotta? Diagnosi di rottura della Cuffia dei Rotatori
Quando si ha dolore più o meno intenso ad una spalla e non si riesce ad effettuare i movimenti sopra descritti è sempre bene rivolgersi ad uno specialista ortopedico.
La diagnosi di lesione e rottura della Cuffia è basata su evidenze sia cliniche che strumentali.
La visita del paziente è fondamentale per inquadrare le patologie della spalla.
Esistono, infatti, diverse manovre cliniche che indicano con precisione quale tendine è rotto e se ci sono patologie concomitanti. Un buon esame clinico, inoltre ci indica qual è l’esame strumentale migliore per formulare una diagnosi.
L’esame più indicato ai fini diagnostici è la Risonanza Magnetica (RM): nei casi dubbi e più complessi può essere eseguita anche con il mezzo di contrasto iniettato nell’articolazione (Artro-RM).
Risonanza magnetica rottura CDR
L’ecografia, un esame di facile esecuzione, necessita di essere effettuata da operatore esperto. Spesso infatti dà risposte insufficienti ai fini terapeutici e può darci notizie discordanti, secondo l’esperienza dello specialista esecutore.
Anche se ben eseguito, però, rimane un esame non sufficiente per formulare una corretta diagnosi, soprattutto riguardo ad una decisione chirurgica.
Le Radiografie possono essere utili per mettere in evidenza la presenza di artrosi sia dell’articolazione Scapolo-Omerale che di quella Acromion-Claveare (altra articolazione che si trova nella parte superiore della spalla).
La diagnosi differenziale della rottura della Cuffia dei Rotatori, va posta con tutte le patologie che possono interessare la spalla, ed in particolare con:
- le tendinopatie della Cuffia dei Rotatori
- la capsulite adesiva (Frozen Shoulder o Spalla Congelata)
- la tendinopatia calcifica della Cuffia dei Rotatori
La visita specialistica è fondamentale per indirizzarci verso una diagnosi clinica.
Sulla base di questa, verranno richiesti gli esami strumentali più idonei, considerando che per ogni patologia si deve richiedere un esame specifico che ci possa dare indicazioni precise.
Ad esempio, nel caso di una sospetta tendinopatia calcifica della Cuffia dei Rotatori gli esami più indicati saranno una ecografia ed una radiografia, esami che sono in grado di evidenziare in modo estremamente preciso la presenza di calcificazioni e deteminarne le dimensioni.
In questi casi la Risonanza Magnetica, infatti, può risultare cieca di fronte alle calcificazioni, mentre nel caso di una sospetta rottura della Cuffia dei Rotatori risulterà l’esame più indicato.
Come si cura la lesione o rottura della Cuffia dei Rotatori?
Il trattamento dipende dall’entità della lesione, dal tipo di sintomatologia e dall’età del paziente.
Questo può essere chirurgico o conservativo (non chirurgico).
Trattamento non chirurgico della lesione o rottura della Cuffia dei Rotatori
La terapia non chirurgica (conservativa) può essere attuata per:
- lesioni parziali, piccole
- scarsa sintomatologia
- persone molto anziane
- persone la cui condizione di salute non sia compatibile con intervento chirurgico.
Essa consiste nell’uso di farmaci sia per via generale che locale (Infiltrazioni di Acido Ialuronico, corticosteroidi), riposo e un programma riabilitativo.
Trattamento chirurgico della lesione o rottura della Cuffia dei Rotatori
La terapia chirurgica riguarda le lesioni più estese o caratterizzate da molto dolore, in soggetti relativamente più giovani o dove la terapia conservativa ha fallito.
Le lesioni della Cuffia dei Rotatori possono essere di diversi tipi: massive, ad L, ad L o V rovesciata e di tipo “crescent” (chiamata così dagli Anglosassoni perché ricorda il profilo del sole all’alba) e per ognuna di queste esistono delle tecniche riparative specifiche.
La chirurgia è eseguita in artroscopia, con l’esecuzione di 3/4 piccoli fori attraverso i quali si introducono degli strumenti chirurgici che permettono la riparazione della lesione.
Con la tecnica artroscopica si introduce l’artroscopio (un’ottica composta da fibre ottiche, del diametro di 4 mm), collegato ad una piccola telecamera, che trasmette l’immagine (aumentata fino a 10 volte) a schermi ad alta definizione.
Questo ci permette di vedere da vicino tutte le strutture anatomiche della spalla e quindi individuare anche le lesioni più piccole.
Con appositi strumentari chirurgici, inoltre, è possibile “toccare” e “saggiare” i tessuti anatomici per capire la loro reale consistenza e il grado di degenerazione, di asportare i tessuti degenerati e infine di riparare le strutture danneggiate.
Le tecniche di sutura delle strutture tendinee, quindi la riparazione delle stesse, sono differenti e spesso si usano delle ancore di titanio o in tessuto, studiate appositamente, per reinserire i tendini della Cuffia dei Rotatori all’osso.
Fig. 1– Una visione schematica di una spalla con i rapporti articolari della CDR con le strutture anatomiche circostanti.
Fig. 2– Rottura della CDR tipo “Crescent”.
Fig.3– Si posizione l’ancoretta (alla quale sono collegati 3 fili ad alta resistenza) avvitandola nel tessuto osseo dell’omero, dove era inserita la CDR.
Fig.4– Si passano i fili dell’ancoretta nella CDR.
Fig.5– Si annodano i fili riparando da CDR, reinserendola sull’osso dell’omero
A volte la riparazione non è possibile in quanto i tendini rotti vanno incontro ad una retrazione per la tensione muscolare.
Questo accade soprattutto se la lesione è “vecchia”, in quanto in questi casi i muscoli si atrofizzano in retrazione ed è impossibile reinsere i tendini.
Tale evenienza spesso però è evidenziabile nello studio preoperatorio con una RM (Risonanza Magnetica) di buona qualità e ben eseguita.
Per questi motivi le lesioni della Cuffia dei Rotatori vanno ben studiate, monitorate e trattate nella giusta maniera e in tempi ragionevoli.
Tempi di guarigione dopo un intervento chirurgico di riparazione della Cuffia dei Rotatori
Con le tecniche da noi utilizzate la convalescenza prevede un periodo di immobilizzazione della spalla di pochi giorni con un semplice tutore reggibraccio.
Raramente e solo nelle lesioni più complesse o se si trovano dei tendini molto degenerati si immobilizza l’arto per 4 settimane.
I tempi di guarigione dipendono da molti fattori quali:
- l’età del paziente
- il grado di retrazione e di degenerazione dei tendini
- abitudini di vita
ma, soprattutto da come si realizza la guarigione biologica della lesione.
Infatti questa è individuale e varia da soggetto a soggetto.
In generale si può indicare come termine per la guarigione una media di tre mesi, con le dovute varianti.
Riabilitazione dopo intervento chirurgico della Cuffia dei Rotatori.
Importantissima è la rieducazione che deve essere eseguita con fisioterapisti esperti che facciano lavorare bene la spalla: una rieducazione mal eseguita può compromettere l’esito dell’intervento chirurgico.
La riabilitazione di una Cuffia dei Rotatori operata prevede grosso modo 3 periodi:
- un primo periodo di mobilizzazione passiva assistita, per il recupero dell’articolarità
- un secondo periodo di recupero funzionale dei vari muscoli
- un terzo periodo per il recupero della forza.
Come prevenire lesioni e rotture della Cuffia dei Rotatori
Il concetto di prevenzione della rottura della Cuffia dei rotatori varia secondo l’età.
Nei soggetti più giovani la Cuffia dei rotatori va incontro ad una rottura soprattutto per due condizioni particolari.
- Un sovraccarico dei tendini con uno squilibrio tra la resistenza del tendine e la forza del muscolo a favore di quest’ultimo: un muscolo troppo espanso rispetto al suo tendine, avrà tendenza a strapparlo.
Questo succede nell’attività sportiva portata all’eccesso come nel caso di attività ginniche particolari e con l’assunzione di anabolizzanti per aumentare la massa muscolare. - Lavoro del tendine senza un adeguato riscaldamento.
- Particolari abitudini di vita (abuso di fumo e alcool)
La prevenzione della lacerazione traumatica e sua degenerazione, è attuabile cercando di:
- in caso di attività fisica effettuare un adeguato riscaldamento prima di iniziare il lavoro
non esagerare nello sviluppo muscolare - non eccedere in fumo e alcool (che riducono la microcircolazione e riducono le difese di muscoli e tendini)
- affidarsi a professionisti seri per effettuare un rinforzo muscolare corretto in caso di attività sportiva.
Nei soggetti anziani si deve partire dal concetto che dopo i 50 anni la Cuffia dei Rotatori è quasi sempre degenerata e un tendine degenerato, come concetto fondamentale, è sempre a rischio di rottura.
Tale rischio viene aumentato da altri fattori quali:
- attività fisica pesante
- malattie metaboliche
- familiarità
- abuso di fumo e alcool.
La prevenzione delle Rotture dei Tendini della Cuffia dei Rotatori in questi casi è attuabile cercando di preservare la spalla da sforzi eccessivi, ma soprattutto mal gestiti.
Una attività ginnica anche leggera, ma costante, aiuta la muscolatura della spalla a muoversi in maniera armonica, preservando così i tendini da sovraccarichi anche relativi.
E’ inoltre opportuno evitare sovraccarichi assoluti, anche sportivi, ricordandoci che le strutture anatomiche dopo i 50 anni non sono in grado di sopportare carichi di lavoro che sopportano normalmente in età più giovanile.
Nel caso di dolore alla spalla, quindi, è fondamentale limitare o interrompere l’attività fisica e rivolgersi ad uno specialista che possa inquadrare il problema nella miglior maniera possibile e impostare una terapia adeguata .
